Отит у ребенка симптомы, диагностика, лечение

Отит — это воспаление среднего уха независимо от этиологии и патогенеза. Острый средний отит (ОСО) проявляется признаками и симптомами острой болезни, которые сочетаются с наличием острого воспаления среднего уха и наличием в нем выпота.

Отит у ребенка

Секреторный отит (СО) (англоязычный аналог — otitis media with effusion, OME) заключается в наличии выпота в среднем ухе без соответствующих симптомов или признаков острой инфекции / воспаления. СО является приемлемой стадией выздоровления после ОСО. Если СО пролонгированный (более 3 месяцев), применяют термин «хронический СО».

Классификация среднего отита по Блюстоуну (Bluestone) включает также такие осложнения, как перфорация барабанной перепонки (БП) и мастоидит. Хроническая перфорация может быть связана с инфекцией среднего уха или без нее; хронический гнойный средний отит определяется постоянной перфорацией БП с непрерывным или прерывистым течением отореи.

Эпидемиология и факторы риска.

Заболеваемость острым средним отитом самая высокая у детей до 2 лет. До 62% детей имеют, по крайней мере, один случай отита в течение первого года жизни, а более 70% имеют ОСО ко второму дню рождения. В большом проспективном исследовании 91% детей имели по меньшей мере один эпизод наличия выпота в среднем ухе (ВСУ) в свой второй день рождения. Отмечают, что возраст, в котором дети чаще болеют отитом, становится моложе.

Имеются сообщения об увеличении заболеваемости острым средним отитом. Сейчас средний отит является самой распространенной причиной визитов к врачам в США, что составляет 17% всех амбулаторных визитов детей до 5 лет. Хотя современные сообщения из стран, где антипневмококковая вакцина является обязательной для всех детей, свидетельствуют об уменьшении частоты ОСО среди детей.

Средний отит также является самым распространенным показанием для лечения антибиотиками. Кроме того, средний отит является самым распространенным показанием для хирургического вмешательства (миринготомии, шунтирование БП, аденотомия) у детей в США — до 30% детей перенесли операцию в возрасте до 2 лет в течение годовалого наблюдения.

Кроме молодого возраста, были определены другие факторы риска для острого среднего отита. Одним из важнейших факторов риска для ОСО являются вирусные инфекции, пик которых приходится на осенний и весенний периоды. Также факторами риска считают наличие старших братьев и сестер, курение родителей, отсутствие грудного вскармливания.

Сильная генетическая предрасположенность является важным фактором риска развития среднего отита. Влияние наследственных факторов обнаруживают в связи с родительским анамнезом, расовыми различиями, мужским полом.

Этиология острого среднего отита.

И бактерии, и вирусы играют важную роль в этиологии отита. Наиболее распространенными бактериальными патогенами, выделенными из среднего уха у детей с острым средним отитом, является Streptococcus pneumoniae (26-39% случаев), Haemophilus influenzae (12-23% случаев) и Moraxella catarrhalis (6-23% случаев). Как обычно, около 30% образцов ВСУ не дают бактериальных патогенов при культуральном исследовании.

Ранее распространенный Streptococcus pyogenes стал менее распространенным в последнее время. Еще одним изменением в этиологии является появление М. catarrhalis, особенно в США и странах Северной Европы, тогда как в некоторых странах, таких как Испания, M. catarrhalis является редкой бактерией.

Тревожной особенностью в бактериологических отчетах является увеличение доли патогенов, устойчивых к антимикробным агентам. Удельный вес штаммов H. influenzae, продуцирующих бета-лактамазы, увеличился до 25-30%, и практически все изоляты M. catarrhalis устойчивы к бета-лактамным антибактериальным лекарствам. Однако распространение пенициллин-резистентного S. pneumoniae вызывает наибольшее беспокойство, что повышает важность предотвращения среднего отита.

Другие бактерии, такие как грамотрицательные палочки и Staphylococcus aureus, очень редко выделяют из внутреннего среднего уха при отите. Для рутинного лечения ОСО рассмотрение этих патогенных микроорганизмов не является актуальным. Также с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) с ВСУ были выделены Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae. Aloiococcus otitidis был выявлен при секреторной отите, но не при ОСО.

Подавляющее большинство случаев острого среднего отита проявляются вскоре после первых симптомов вирусной респираторной инфекции. Во время ОСО в дыхательных путях были обнаружены различные вирусы. Вирусы были выделены также из образцов ВСУ. Респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа, вирус гриппа и риновирусы человека — самые распространенные вирусные патогены, обнаруженные из образцов ВСУ. Доля образцов ВСУ с выявленными вирусами увеличилась, поскольку используют более чувствительные методы ПЦР. Частым в этиологии является сочетание вирусов и бактерий, однако чистые вирусные моноинфекции задокументировали в 22% случаев острого среднего отита.

Патогенез острого среднего отита.

Первым шагом в патогенезе ОСО является ухудшение функции слуховой трубы вследствие влияния вирусной инфекции дыхательных путей. Уравнивание давления среднего уха нарушено, и в начальной фазе наблюдается отрицательное давление среднего уха. Отрицательное давление среднего уха может привести к капиллярной транссудации жидкости. Мало того, нарушено дренирование среднего уха, ослаблена защита от микроорганизмов и восходящих выделений из носоглотки.

Повышение уровня провоспалительных медиаторов и цитокинов, присутствовавших при респираторных инфекциях, вызывает отек слизистой оболочки и нарушение мукоцилиарной функции. Слуховая труба короткая и практически горизонтальная у младенцев и маленьких детей, что приводит к рефлюксу содержимого носоглотки в среднее ухо, — это одна из причин большей частоты отита у маленьких детей.

В носоглотке вирусная инфекция способствует увеличению количества бактериальных патогенов, которые колонизируют хозяина. Поскольку функция слуховой трубы нарушена, секрет носоглотки вместе с бактериальными патогенами может попасть в среднее ухо. После попадания в среднее ухо бактерии начинают размножаться. Организм реагирует воспалительной реакцией, одним из результатов которой является накопление выпота в среднем ухе. Итак, выпот в среднем ухе является следствием и воспалительной реакции, и попадания патологического содержимого из носоглотки.

Клиническое течение отита.

Возможно несколько различных последствий отита после первичного антимикробного лечения. Эпизод ОСО может пройти очень благоприятно, с быстрым исчезновением симптомов и признаков острой инфекции. Однако чаще всего симптомы уменьшаются постепенно, а ВСУ обнаруживают в течение нескольких недель после начала ОСО.

В благоприятном случае отит исчезает постепенно. Данные о нормализации толщины БП при отите ограничены. Остаточное утолщение БП может осложнить оценку наличия ВСУ до окончательной нормализации. Чаще всего рекомендуют запланировать следующий визит через 1-3 месяца после диагностики острого среднего отита.

Через месяц от начала ОСО большинство ушей очищается от ВСУ. В худшем случае неуспешное лечение может проявляться стойкими симптомами; может возникнуть гнойное осложнение. Содержание ВСУ чаще встречается у маленьких детей менее 2 лет и в ушах с вирусной коинфекцией. Мало того, все варианты течения могут быть прерваны новым эпизодом ОСО с совершенно другим клиническим течением. Ранние рецидивы заболевания (в течение 30 дней) обычно вызываются новым микроорганизмом, отличным от первоначального возбудителя. Опять же, риск рецидива высокий в возрасте менее 2 лет. Частота спонтанного выздоровления от ОСО высокая даже без лечения антибиотиками. В мета антибактериальной терапии ОСО спонтанное выздоровление (определено как исчезновение всех симптомов в течение 7-14 дней) без лечения антибиотиками (группа плацебо или группа без лекарств) составило до 81%. В одном из исследований наличие ВСУ (диагностированное тимпанометрией) было схоже в группе антибиотикотерапии (37%) и группе плацебо (35%) через 30 дней.

Диагностика острого среднего отита у детей.

Однако однозначное клиническое определение ОCО далеко от окончательно правильного. Ранее в клинической практике и в исследованиях использовались различные диагностические критерии ОСО. Чаще всего необходима комбинация острых симптомов и признаков воспаления среднего уха для диагностики отита. Определение, принятое в Финляндии еще в 1987 году, предусматривало наличие острых ушных симптомов и признаков ВСУ. Острые симптомы должны включать по меньшей мере один из следующих: боль в ушах, болезненность при прикосновении к ушам, отечность, беспокойный сон, повышение температуры тела, потеря аппетита. Особое внимание уделяется дифференцировке ОСО от наружного отита, острого мирингита и СО.

Установление вида среднего отита (ОСО или СО) важно, поскольку от этого зависит лечение. И все же вид отита клинически часто трудно различить. Обычно ОСО переходит в СО перед выздоровлением, и затем среднее ухо самостоятельно освобождается от выпота. Однако так бывает не всегда, и задержка выпота в среднем ухе является частым исходом. А СО иногда переходит в ОСО. Хронический СО обычно устанавливают при продолжительности выпота в среднем ухе более 3 месяцев. А при рецидивирующем среднем отите течение каждого эпизода становится менее типичным и делает оценку заболевания еще сложнее.

Стандартные методы диагностики среднего отита.

Традиционно диагностическими признаками для ОСО является появление острых симптомов, возможно наличие предшествующего заболевания и (пневматическая) отоскопия. Младенцы и дети младшего возраста обычно не могут выразить симптомы. Интерпретация симптомов трудна даже для родителей, тем более молодых пациентов. По определению, наличие острых симптомов необходима для диагностики ОСО. Симптомы являются обязательными, но не подтверждают диагноз ОСО.

Читайте так-же:  Скарлатина у детей симптомы, лечение, профилактика, осложнения

Симптомы недавней вирусной респираторной инфекции являются наиболее распространенными жалобами при ОСО. Наличие боли ушей является наиболее связанной с ОСО, но также часто может возникать из-за иных болезней ушей. Отальгия имеет неушные причины. Касание ребенка ушей может быть связано с другими причинами, кроме ОСО; если оно представлено, как единственный симптом, то диагноз ОСО маловероятен.

В возрасте до 2 лет прогнозирование течения ГСО по симптомам более сложное по сравнению с детьми старшего возраста. Кроме того, диагностическая значимость отальгии низкая, особенно у детей до 2 лет. Также описаны невербальные формы выражения ушной боли у младенцев: беспокойство, раздражительность, плач, бессонница / беспокойный сон, отказ от еды, ребенок тянется рукой к уху.


Предыдущие диагнозы и лечение среднего отита являются важными при определении типа среднего отита. Они, вероятно, будут надежными, если были предварительные контакты с врачом, а диагнозы зарегистрированы и доступны в медицинской документации. Однако пациенты часто посещают различные клиники и ребенок получает лечение у различных врачей. Это нарушает непрерывность при лечении среднего отита.

Особенно когда у детей с длительным СО возникают симптомы респираторной инфекции, дифференциация между СО и ОСО является сложной. Четкое соблюдение критериев диагностики, применения дополнительных методов диагностики, документирования визита и дополнительных методов обследования могут уточнить диагностику ОСО, предотвратить гипердиагностику и излишнее лечение.

Отоскопия.

Отоскопия с помощью отоскопа — это обычный метод, используемый для визуализации наружного слухового прохода и БП для выявления признаков среднего отита в педиатрической и общей практике. Оториноларингологи рутинно используют налобные лампы, рефлекторы или отомикроскоп. Диагностическая точность отоскопии при ОСО может быть усилена пневматической отоскопией, что особенно важно при СО. Однако свет от отоскопа может быть слабым, если инструмент используют неправильно.

Затемнение, нарушенная подвижность, видимый уровень жидкости — признаки, предусматривающие ВСУ, тогда как покраснение барабанной перепонки не является важным признаком. Гиперемия БП при отсутствии ОСО наблюдается у детей с лихорадкой, плачем и после манипуляции для удаления серы. Таким образом, диагностика среднего отита не базируется исключительно на гиперемии БП.

Отоскопия является очень субъективной техникой и, таким образом, подвержена предвзятости наблюдателя и технической вариабельности. Опять же, точность отоскопического диагноза ниже у младших детей. Совершенствование отоскопических навыков очень полезно для всех врачей, которые лечат детей с респираторными инфекциями. В некоторых случаях выполнение пневматической отоскопии может быть сложным или даже невозможным.

Если ребенок не идет на контакт или слуховой проход наполнен серой, которую очень сложно удалить, то отоскопический диагноз, скорее всего, является ненадежным. В одном исследовании 57% детей в возрасте до одного года имели избыток ушной серы, что препятствует надлежащей визуализации по сравнению с 34% детей в возрасте от 13 до 23 месяцев и 19% детей старше 24 месяца. Кроме того, у детей позиция БП более горизонтальна, а это затрудняет визуальную оценку. И, наконец, слуховой проход может быть анатомически очень узким, что вызывает недостаточное освещение для адекватного осмотра БП.

Миринготомия.

Миринготомия с отсосом является объективным методом оценки состояния среднего уха и наличия ВСУ. Рутинное использование этой процедуры уменьшилось. В частности, в Финляндии в 80-х годах миринготомию выполняли примерно в 40% случаев отита, а уже в начале 1990-х годов — в менее 20% случаев. применение этой процедуры в рутинной диагностике среднего отита не является золотым стандартом верификации заболевания, поэтому диагностическую миринготомию выполняют редко. Теперь разработано несколько новых диагностических методов, чтобы сделать диагноз объективным и точным, — тимпанометрия и градиентная акустическая рефлексометрия.

Тимпанометрия.

Тимпанометрия была введена в конце 60-х годов, а градиентная акустическая рефлектометрия — в 80-х годах. Тимпанометрия играет важную роль как в обследованиях, так и в клинической практике. Тимпанометрия является элементом импедансометрии, предназначенной для диагностики наличия выпота среднего уха, оценки перфораций БП и для оценки давления среднего уха.

Лечение отита у ребенка.

Антибиотики являются основой лечения. Со времени введения антибиотиков для лечения ОСО серьезные отогенные осложнения стали редкостью. Различные исследования подтвердили эрадикацию бактерий различными антимикробными медпрепаратами. Однако корреляция между бактериологической и клинической эффективности не является прямой. С помощью метаанализа подтверждено небольшое, но существенное влияние антимикробного лечения в пользу положительного клинического результата.

Существенных различий между различными антимикробными препаратами не выявлено. Высокая частота спонтанного выздоровления, как микробиологического, так и клинического, вызвала сомнения в целесообразности рутинного противомикробного лечения ОСО. Поэтому воздержание от антибиотикотерапии («тактика внимательного наблюдения») приобретает все большую популярность, впервые она была применена в Нидерландах. В других странах длительность антибиотикотерапии сократилась, поскольку эквивалентные результаты были достигнуты при коротких курсах, менее чем за 7 дней, по сравнению с курсами от 7 до 10 дней, хотя у детей до 2 лет длительные курсы могут быть эффективными.

Основным мотивом воздержания от антимикробной терапии являются обеспокоенность ростом резистентности к антибиотикам и переживания о наличии незначительного количества новых групп эффективных антибиотиков для лечения инфекций, вызванных мультирезистентными патогенами. Мало того, уменьшится количество побочных эффектов, а также расходы на лечение. Но вместе с тем засвидетельствовано увеличение частоты случаев острого мастоидита, и одной из причин этого было признано неадекватное антимикробное лечение.


Антигистаминные препараты и деконгестанты иногда используют как дополнительную терапию при ОСО. Однако их исследования при ОСО в основном не подтверждали пользы. В профилактике среднего отита или при лечении СО они не имеют эффекта. НПВП облегчают боль при ОСО, но не влияют на ускорение освобождения среднего уха от выпота. Использование миринготомии при лечении ОСО стало непопулярным.

Преимущества миринготомии описаны в финских исследованиях, они заключаются в быстрой элиминации ВСУ, однако их засвидетельствовали в других рандомизированных исследованиях. К тому же процедуры были разными: в финских исследованиях выполнялось тщательное отсасывание содержимого среднего уха после миринготомии, а в других исследованиях — только разрез без отсасывания или информация об отсасывании отсутствовала.

В изучениях эффективности антимикробных препаратов для лечения ОСО было засвидетельствовано, что начальная миринготомии ускорила выздоровление (уменьшение или улучшение симптомов и признаков на 7-14 день) на 6,5%. И все же с увеличением резистентности и количества тяжелых случаев ОСО частота миринготомии как лечебной манипуляции будет возрастать.

Профилактика отита у детей.

Отмечаются такие направления профилактики отита, как общее укрепление здоровья, соблюдение гигиены, рациональное питание, здоровый образ жизни, борьба с активным и пассивным курением, поддержание грудного вскармливания, своевременное лечение острых и хронических болезней верхних дыхательных путей, применение ксилита, иммунопрофилактика неспецифическая (бактериальные лизаты, вакцина против гриппа), специфическая (антипневмококковая / антигемофильная вакцина), аденотомия / тонзилотомия, шунтирование БП, хирургия полости носа (полипы, перегородка), хирургия носоглотки (полипы), хирургия нёба (расщелины нёба), коррекция системных болезней, коррекция иммунодефицита. коррекция и контроль сопутствующих болезней, правильное лечения эпизода отита, выбор врачом и соблюдение пациентом адекватной тактики (тактика внимательного наблюдения / антибиотики / миринготомия), адекватных лекарств, адекватной продолжительности лечения.

Из новых методов профилактики рекомендуют применение ксилита. Исследована роль ксилита для предотвращения повторяющегося отита. В четырех исследованиях выявлено статистически существенное снижение на 25% риска возникновения ОСО при использовании ксилита. Жевательные резинки и леденцы с содержанием ксилита оказались более эффективными, чем сироп.

Для детей до 2 лет, имеющие наибольший риск острого среднего отита, принимать жевательные резинки и леденцы опасно. Чтобы получить защитный эффект, ксилит нужно принимать 3-5 раз в день. Он неэффективен для лечения ОСО, его следует принимать в течение всего периода обострения респираторных заболеваний. Одиночное использование или использование при необходимости неэффективно.

Одним из самых изученных методов профилактики является использование антипневмококковой вакцины. На данный момент доступна вакцина, в которой есть сочетанное действие против пневмококков и против гемофильной палочки, которые являются одними из основных возбудителей ОСО. Во многих исследованиях этой вакцины засвидетельствованы очень обнадеживающие показатели: на 33,6% снижение частоты всех случаев ОСО, на 57,6% снижение случаев ОСО, вызванного S. pneumoniae, а также на 35,3% снижение частоты случаев ОСО, вызванного нетипичной H. influenzae.

Острый средний отит остается очень распространенной болезнью. Совершенствование методов диагностики и лечения улучшит состояние пациентов, а внедрение современных методов профилактики поможет снизить частоту ОСО.

Оцените статью :
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (1 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...
Понравилась статья? Поделить с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Top